1. Introdução
A negativa de home care pelo plano de saúde costuma ocorrer em um momento de grande fragilidade.
Em muitos casos, o paciente recebeu alta hospitalar, mas ainda precisa de cuidados técnicos em casa. A família apresenta a prescrição médica ao plano e, mesmo assim, recebe uma negativa.
A dúvida, então, é natural: se existe indicação médica, o plano de saúde pode negar o home care?
2. Quando a negativa deixa o paciente desamparado
Apesar da prescrição médica, é comum que as operadoras neguem o atendimento domiciliar.
Os fundamentos normalmente utilizados são parecidos: ausência de previsão contratual, exclusão expressa do home care, inexistência de cobertura obrigatória no rol da ANS ou entendimento de que o paciente não preencheria os critérios internos da operadora.
O problema é que essa negativa pode deixar o paciente desamparado justamente quando ele mais precisa de suporte.
Em muitos casos, o home care não representa conforto ou comodidade. Ele é indicado porque o paciente ainda necessita de cuidados semelhantes aos de uma internação hospitalar, mas pode recebê-los em casa, com maior segurança e dignidade.
Nessas situações, a negativa não afeta apenas o contrato. Ela pode comprometer a continuidade do tratamento.
3. O que os tribunais entendem sobre home care
A análise depende do caso concreto.
Nem todo pedido de atendimento domiciliar terá cobertura obrigatória. Porém, quando o home care funciona como substituição da internação hospitalar e há relatório médico fundamentado, a negativa do plano pode ser considerada abusiva.
Isso porque, se o contrato cobre internação hospitalar, não parece razoável negar a modalidade domiciliar quando ela é indicada como forma adequada de continuidade do tratamento.
O entendimento jurisprudencial também reconhece que, havendo expressa indicação médica para home care, a cláusula contratual de exclusão pode ser afastada.
Além disso, quando a internação domiciliar é devida, a cobertura não deve ser apenas formal. O plano deve fornecer os profissionais, equipamentos, medicamentos e insumos indispensáveis para que o tratamento ocorra de forma efetiva, conforme a necessidade clínica do paciente.
Portanto, a prescrição médica não deve ser genérica. O relatório precisa explicar o quadro clínico, os riscos, os cuidados necessários e por qual motivo o home care substitui, naquele caso, a internação hospitalar.
4. Qual é o papel do advogado?
O advogado atua para organizar a urgência médica em um pedido jurídico sólido.
O primeiro passo é reunir a documentação necessária: relatório médico detalhado, exames, prontuários, relatório de alta, negativa formal do plano, protocolos administrativos, contrato ou carteirinha do plano, orçamentos e comprovantes de despesas já assumidas pela família.
Com essa documentação, é possível avaliar a viabilidade de uma ação judicial com pedido de tutela de urgência.
A tutela de urgência é importante porque, em casos de saúde, o paciente não pode esperar o fim do processo para receber o tratamento. Se houver probabilidade do direito e risco de dano, o juiz pode determinar que o plano forneça o home care logo no início da ação, inclusive com multa em caso de descumprimento.
5. Conclusão
O plano de saúde não pode negar home care de forma automática apenas porque o contrato não menciona expressamente esse serviço ou porque a operadora entende, de forma genérica, que não há cobertura.
Quando há indicação médica fundamentada e o home care substitui a internação hospitalar, a negativa pode ser considerada abusiva.
Por isso, diante de uma recusa, é importante reunir os documentos médicos, exigir a negativa formal do plano e buscar orientação jurídica adequada.
Em matéria de saúde, o tempo não é detalhe. Muitas vezes, ele faz parte do próprio tratamento.
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Danilo Sandy
Advogado – LPJ Advocacia
OAB/PR 118.121